Qualité des soins primaires Libre accès

Abstrait

Les erreurs de vaccination signalées à un service de conseil en vaccination : des renseignements pour améliorer les pratiques

Sarah Lang, Karen J Ford, Tessa John, Andrew J Pollard, Noel D McCarthy

Contexte Le succès des programmes de vaccination dépend de la qualité avec laquelle ils sont administrés. Le Vaccine Advice for Clinicians Service (VACCSline) est un service de conseil destiné à soutenir les vaccinateurs et à promouvoir l'excellence dans les pratiques de vaccination, par le biais de conseils spécialisés et d'une éducation locale, couvrant une population de deux millions de personnes. Toutes les demandes sont enregistrées dans une base de données et catégorisées. L'erreur de vaccin est sélectionnée lorsqu'un vaccin n'a pas été préparé ou administré conformément aux recommandations nationales ou aux conseils d'experts pertinents. Méthode Toutes les demandes de 2009 à 2011, classées dans la base de données VACCSline comme « erreur de vaccin », ont été analysées et soumises à un examen détaillé en texte libre. Résultats Sur 4301 demandes, 158 (3,7 %) concernaient des erreurs de vaccin. La fréquence la plus élevée d'erreurs, 145 (92,9 %) concernaient des vaccinations administrées dans des services de soins primaires ; 92 % de toutes les erreurs se sont produites soit lors de la sélection et de la préparation des vaccins, soit lors de la vérification des antécédents et de la programmation. Français L'administration du mauvais vaccin était l'erreur la plus fréquente enregistrée dans 33,3 % des rapports. Une première lettre commune du nom du vaccin a été notée dans 13 rapports d'erreur dans lesquels le mauvais vaccin a été administré par inadvertance. Les consultations impliquant des paires de frères et sœurs ont été associées à diverses erreurs dans sept enquêtes. L'absence de revaccination après un déversement (sept rapports) a montré un manque généralisé de connaissances dans ce domaine. Conclusion Les enquêtes par ligne d'assistance fournissent des renseignements pour alerter les vaccinateurs sur les erreurs fréquemment signalées et peuvent servir à mettre en évidence les processus qui prédisposent aux erreurs, éclairant ainsi la formation et la mise à jour des vaccinateurs.