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Abstrait

Pédiatrie clinique 2018 : Efficacité et sécurité du clobazam dans une population pédiatrique de moins de deux ans souffrant d'épilepsie réfractaire - Ersida Buraniqi - Harvard Medical School

Ersida Buraniqi

Justification : Décrire notre expérience de l’efficacité et de la sécurité du clobazam dans l’épilepsie réfractaire chez une large population d’enfants de moins de deux ans.

Méthodes : Nous avons examiné rétrospectivement tous les patients âgés de 0 à 2 ans au Boston Children's Hospital d'octobre 2011 à décembre 2016. Nous avons couvert les patients qui avaient été traités par clobazam pour une épilepsie réfractaire et qui devaient effectuer une visite de suivi au moins un mois après le début du traitement par clobazam. La réponse au clobazam a été décrite comme une réduction > 50 % de la fréquence des crises au moment de la dernière visite de suivi par rapport à la valeur initiale.

Le traitement moderne de l'épilepsie consiste à utiliser un seul médicament antiépileptique à la dose minimale efficace, jusqu'à la dose maximale tolérée. Cependant, les différents types de crises qu'un patient peut subir rendent les traitements avec un seul agent inutiles, de sorte qu'un traitement combiné est souvent nécessaire. Les crises d'épilepsie sont souvent ressenties par les patients ; par conséquent, des ajustements continus doivent être apportés à leurs régimes de médicaments au cours de leur vie, à la fois en termes de dosage et de nombre de médicaments utilisés.

En raison de ses effets beaucoup moins sédatifs et de son efficacité très similaire à celle des autres médicaments, le CLB peut très souvent être choisi comme agent d'appoint lorsqu'une polythérapie est nécessaire, notamment dans le cas d'une épilepsie réfractaire. Plusieurs études ont montré que le CLB est un médicament antiépileptique d'appoint efficace (MAE) pour certains types précis d'épilepsie, notamment le syndrome de Lennox-Gastaut (LGS). Il s'agit à la fois d'études rétrospectives et, plus important encore, d'études randomisées en double aveugle.

Une étude randomisée, en double aveugle et à dose variable a évalué l'innocuité et l'efficacité du CLB comme traitement d'appoint pour les crises de chute chez les patients atteints de LGS. Le LGS est une encéphalopathie épileptique caractérisée par plusieurs types de crises et un retard de développement. La présence d'une triade caractéristique décrit le LGS normal : crises toniques axiales, atoniques et/ou absence anormale ; anomalies de l'électroencéphalographie (EEG) avec des salves de modèle pointe-onde lente diffuse de 1,5 à 2,5 Hz ; et développement intellectuel altéré. Les crises atoniques ou de chute sont courantes chez les patients atteints de LGS et sont responsables de la plupart des accidents associés aux chutes. Les crises dans le LGS sont réfractaires à la plupart des antiépileptiques, d'où la nécessité d'un traitement combinatoire.

Des études cliniques sur le LGS ont été identifiées dans une revue Cochrane de 2009 et ont été complétées par une recherche dans une base de données électronique et une comparaison indirecte des efficacités relatives du CLB, du felbamate, de la lamotrigine, du topiramate et du rufinamide en tant que traitements d'appoint du LGS. Ces comparaisons indirectes ont été réalisées en transformant le critère d'efficacité principal de chaque essai en intervalle d'impact de Cohen. Les résultats ont également montré que le CLB à dose élevée (1,0 mg/kg/jour) était le seul par rapport au placebo, tandis que le CLB à dose moyenne (0,5 mg/kg/jour) et le rufinamide avaient des effets modérés. Le felbamate, la lamotrigine et le topiramate avaient des tailles d'effet faibles. Le nombre de crises totales et de crises toniques-atoniques (crises de chute) était en sens inverse en comparaison et les deux comparaisons ont montré que le CLB à dose moyenne et élevée est supérieur aux autres options de traitement d'appoint du LGS. La prescription d'un médicament antiépileptique peut s'avérer problématique dans le traitement de l'épilepsie. On recommande souvent aux médecins de prescrire les pilules les moins chères disponibles, ce qui est souvent inapproprié pour le contrôle de l'épilepsie. Une étude menée en 2003 indique que même de petites variations entre les versions du même médicament peuvent devenir très gênantes pour le patient qui les remplace. Crawford et al. suggèrent que ces problèmes incluent des effets secondaires ou une fréquence accrue des crises. Cependant, la nécessité de prescrire du CLB par logo est une hypothèse basée sur les preuves disponibles sur d'autres antiépileptiques.

Résultats : Cent cinquante-cinq patients ont reçu du clobazam, dont 116 [âge médian 12 mois, IQR (p25-p75) 8-16 mois] ont eu des statistiques de suivi complètes ≥ 1 mois après le début du clobazam. L'âge médian de suivi était de 14 mois [IQR (p25-p75) 9-18 mois]. Au moment de l'initiation du clobazam, 31/116 (27 %) patients prenaient un médicament antiépileptique (MAE), 52/116 (45 %) patients prenaient des MAE et 26/116 (22 %) patients prenaient 3 MAE ou plus. 7/116 (6 %) patients ont reçu une monothérapie au clobazam. Le taux de réaction global était de 33 % (38/116) avec une réduction moyenne des crises de 75 %. 18 (seize %) patients ont eu une réduction ≤ 50 %, 14 (12 %) n'ont eu aucune modification et 16 (14 %) ont eu une aggravation de la fréquence des crises. 30 (26 %) patients ont perdu leurs crises. 8 (7 %) patients ont arrêté le clobazam.

Conclusions : Le clobazam est à la fois bien toléré et efficace pour réduire la fréquence des crises chez les patients pédiatriques de moins de ans atteints d’épilepsie réfractaire.